Заявка за карго застраховане

Фирма: *

Име и фамилия: *

Email: *

Телефон: *

Факс:

Застрахован (име и адрес на застрахования съгласно акредитива): *

Наименование на товара (на български и на чужд език): *

Застрахован предмет (вид товар, брой колети, тегло, вид опаковка): *

Застрахована сума (посочете вид валута): *

Всичко: *

Превозван по: *

1. Ж.П., Nº на вагоните: *

2. Камион, регистрационен номер, име на превозвача: *

3. Море, име на кораба, година на строеж и корабособственик: *

4. р. Дунав, Nº на шлепа и инициали на параходството: *

5. Самолет, Nº на полета: *

От (начален пункт): *

До (краен пункт): *

През (междинен пункт):

Начало на застраховката: *

Да бъдат покрити рисковете (съгласно акредитив или търговски договор): *

Запознат съм с „Общите условия за застраховане на товари по време на превоз“ на ДЗИ от 1 май 1995 и ги приемам: *
НЕ    ДА

Полицата да се издаде в оригинала и копия.